Pesquisador(es)
Pesquisador(es) Responsável(eis):
Rodrigo Vellasco Duarte Silvestre
Instituição
Parcerias institucionais:
Governo do Estado do Pará; Ambulatório de Ginecologia da Polícia Militar do Estado do Pará; Centro Saúde Escola do Marco, Universidade do Estado do Pará.
Período de Vigência:
2012-2013
Situação:
Concluída
Introdução e Justificativa
A relação entre a infecção por Papiloma Vírus Humano (HPV) de alto risco oncogênico e o câncer de colo uterino vem sendo investigada há mais de três décadas, e hoje, depois de uma vasta avaliação por estudos epidemiológicos e moleculares, podemos dizer que o HPV de alto risco oncogênico é o agente causal de tal neoplasia maligna. Vários fatores celulares e inerentes ao vírus podem influenciar no aparecimento e progressão de lesões precursoras, porém o exame mais específico para essa finalidade já possui mais de 50 anos e é baseado em avaliação subjetiva do examinador (Papanicolau). Alguns programas de rastreamento para essas lesões precursoras em países desenvolvidos usam uma associação de metodologias moleculares e o exame citológico (Papanicolau) para aumentar o poder preditivo negativo, ou seja, garantir que um resultado negativo citológico, associado ao resultado negativo molecular, possa garantir que essa paciente não irá desenvolver lesão de alto grau nos próximos três anos, fazendo com que o intervalo entre os retornos para rastreio seja maior, barateando o custo anual por paciente avaliada nesses programas.
Objetivos
Em reconhecimento a todos os avanços já citados, e como estratégia para o rastreamento do câncer de cérvice uterina em nossa população, propomos a realização de um estudo prospectivo, de cinco anos de seguimento, para o rastreamento de lesões precursoras (NIC I, II e III) e do câncer de colo uterino, associando o exame citológico (Papanicolau) ao diagnóstico molecular para HPV através do sistema de Captura Híbrida de 2ª geração.
Materiais e Método
Este sistema utiliza sondas específicas para tipos de alto (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68) e baixo risco oncogênico (6, 11, 42, 43 e 44). Posteriormente, a avaliação de cada amostra positiva será feita para identificação do tipo viral específico, utilizando-se o sistema de PCR mais Hibridação tipo específica da ROCHE, Linear Array HPV Genotyping Test, para a identificação tipo específica dessas infecções para cada tipo viral de alto ou baixo risco oncogênico para que os dados epidemiológicos possam estar mais completos.
Resultados - Parciais ou Finais
Nas 1.394 amostras coletadas, 212 (15,2%) foram identificadas positivas pelas metodologias empregadas, sendo que 182 (85,8%) infecções são por tipos de alto risco oncogênico, e 30 por tipos de baixo risco. Em relação à citologia dessas amostras, 970 apresentaram exame citológico sem alterações, e nestas, 159 (16,4%) eram positivas para HPV, sendo 142 (89,3%) para alto risco e 17(10,7%) para baixo risco.
Conclusões:
Este estudo pode indicar que a maioria das infecções nos serviços de atendimento ginecológico públicos são por tipos de alto risco oncogênico de HPV e que há um percentual importante das pacientes atendidas no sistema público, com citologia normal, porém ainda submetidas aos riscos decorrentes da infecção por tipos de alto risco dos Papiloma vírus, causalmente associados aos casos de câncer de colo uterino, o que de forma geral poderia ser detectado e mantido sob vigilância mais específica se o teste viral fosse associado ao exame citológico.
Palavras-Chave:
Papiloma vírus. Câncer de colo uterino. Rastreamento.
Divulgação e/ou Publicações
SILVESTRE, R. V. D. et al. Prevalence of human papillomavirus infection and phylogenetic analysis of HPV-16 E6 variants among infected women from Northern Brazil. Infectious Agents and Cancer, v. 5, n. 9, p. 25, 2014 Aug. Doi: 10.1186/1750-9378-9-25. E Collection 2014.
PAIXÃO, C.G.S. da et al. Association of the HPV Molecular Test to the Cytology Exam in Routine Gynecology. In: XXIV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND VIII MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Porto Seguro, Bahia, Brasil, de 01 a 04 de setembro de 2013.
SILVA, A. K. et al. Differences in the incidence of the HPV types at a northern population in Brazil, based in the worldwide profile. In: XXV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND XIX MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 28 de setembro a 01 outubro 2014.
SILVA, A. K. et al. Paradigm Shift in Diagnosis of Patients Attends for Gynecologic Routine Exam in Belém Metropolitan Region, Pará. In: XXV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND XIX MERCOSUL VIROLOGY MEETING; Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 28 de setembro a 01 outubro 2014.
SILVESTRE, R.V.D. et al. High and low risk HPV prevalence in women with cytological diagnostic of high and low sil (CIN I, II and III). In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING; Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
SILVESTRE, R. V. D. et al. Integration status of the HPV 16 genome and its relation with the cytological results in women assisted in a routine of gynecology public service in Belém – Pará - Brazil. In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
SILVESTRE, R. V. D. et al. Prevalence of human papillomavirus in normal/inflammatory cytology. In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
OLIVEIRA, Onayane dos Santos. Avaliação epidemiológica de pacientes atendidas em um Programa de Rastreamento para o CCU e suas lesões precursoras, em uma Unidade Básica de Saúde de Belém, Pará. 2016. Dissertação (Mestrado em Virologia) – Instituto Evandro Chagas, Programa de Pós-Graduação em Virologia, 2016.
CORDOVIL, Darciane Coelho. Seguimento de mulheres com exame citopatológico alterado do colo do útero, em uma Unidade de Referência em Belém-Pará. Aluna do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia e Vigilância em Saúde do Instituto Evandro Chagas. (Provável conclusão, 2018).
FERREIRA, Lumara Silvia Santana. Estudo da prevalência de HPV de alto e baixo risco oncogênico em pacientes com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto e baixo grau LSIL e HSIL, (NIC I, II e III). Monografia – (Bacharelado em Biomedicina), Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém, PA, 2016.
FONSECA, Lana Patricia da Silva. Avaliação retrospectiva da prevalência de HPV em um grupo amostral de tumores de colo uterino no período de 2008 a 2012. Monografia – (Bacharelado em Biomedicina), Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém, PA, 2017. (Em conclusão.) PAIXÃO, Camila Gabriela da Silva. Incidência da infecção por Papiloma vírus humano (HPV) de alto e baixo risco oncogênico em pacientes atendidas para exames de rotina ginecológica na Região Metropolitana de Belém-PARÁ. Monografia – (Graduação em Farmácia), Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ), Belém, PA, 2014.
Gabriela da Silva Paixão (2015) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho concluído]; Lumara Silvia Santana Ferreira (2016) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho concluído]; Laryssa Danielle da Silva Reis (2017) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho em andamento].
PAIXÃO, C.G.S. da et al. Association of the HPV Molecular Test to the Cytology Exam in Routine Gynecology. In: XXIV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND VIII MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Porto Seguro, Bahia, Brasil, de 01 a 04 de setembro de 2013.
SILVA, A. K. et al. Differences in the incidence of the HPV types at a northern population in Brazil, based in the worldwide profile. In: XXV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND XIX MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 28 de setembro a 01 outubro 2014.
SILVA, A. K. et al. Paradigm Shift in Diagnosis of Patients Attends for Gynecologic Routine Exam in Belém Metropolitan Region, Pará. In: XXV BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND XIX MERCOSUL VIROLOGY MEETING; Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, 28 de setembro a 01 outubro 2014.
SILVESTRE, R.V.D. et al. High and low risk HPV prevalence in women with cytological diagnostic of high and low sil (CIN I, II and III). In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING; Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
SILVESTRE, R. V. D. et al. Integration status of the HPV 16 genome and its relation with the cytological results in women assisted in a routine of gynecology public service in Belém – Pará - Brazil. In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
SILVESTRE, R. V. D. et al. Prevalence of human papillomavirus in normal/inflammatory cytology. In: XXVI BRAZILIAN CONGRESS OF VIROLOGY AND X MERCOSUL VIROLOGY MEETING, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 11 a 14 de outubro 2015.
OLIVEIRA, Onayane dos Santos. Avaliação epidemiológica de pacientes atendidas em um Programa de Rastreamento para o CCU e suas lesões precursoras, em uma Unidade Básica de Saúde de Belém, Pará. 2016. Dissertação (Mestrado em Virologia) – Instituto Evandro Chagas, Programa de Pós-Graduação em Virologia, 2016.
CORDOVIL, Darciane Coelho. Seguimento de mulheres com exame citopatológico alterado do colo do útero, em uma Unidade de Referência em Belém-Pará. Aluna do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia e Vigilância em Saúde do Instituto Evandro Chagas. (Provável conclusão, 2018).
FERREIRA, Lumara Silvia Santana. Estudo da prevalência de HPV de alto e baixo risco oncogênico em pacientes com diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa de alto e baixo grau LSIL e HSIL, (NIC I, II e III). Monografia – (Bacharelado em Biomedicina), Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém, PA, 2016.
FONSECA, Lana Patricia da Silva. Avaliação retrospectiva da prevalência de HPV em um grupo amostral de tumores de colo uterino no período de 2008 a 2012. Monografia – (Bacharelado em Biomedicina), Faculdade Metropolitana da Amazônia (FAMAZ), Belém, PA, 2017. (Em conclusão.) PAIXÃO, Camila Gabriela da Silva. Incidência da infecção por Papiloma vírus humano (HPV) de alto e baixo risco oncogênico em pacientes atendidas para exames de rotina ginecológica na Região Metropolitana de Belém-PARÁ. Monografia – (Graduação em Farmácia), Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ), Belém, PA, 2014.
Gabriela da Silva Paixão (2015) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho concluído]; Lumara Silvia Santana Ferreira (2016) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho concluído]; Laryssa Danielle da Silva Reis (2017) - Processamento das amostras no laboratório de Papiloma vírus. [Trabalho em andamento].
Aplicabilidade para o SUS
A associação entre a infecção pelo Papiloma vírus humano e o carcinoma de células escamosas da cérvice uterina é única na epidemiologia do câncer. Essa associação independe da população estudada, do modelo do estudo e do método de detecção usado, pois o DNA do HPV é encontrado em virtualmente todos os casos (>99%) de câncer de cérvice uterina, em até 94% das mulheres com neoplasia intraepitelial de cérvice (NIC) e em até 46% de mulheres com citologia normal. Dessa forma, o HPV é considerado agente causal do carcinoma de cérvice uterina e atende aos critérios de causalidade em estudos epidemiológicos, incluindo a consistência, a especificidade, a relação temporal, o gradiente biológico, a plausibilidade biológica, a coerência e a evidência experimental (BOSCH et al. 2002; SCHEURER et al., 2005).
Programas de triagem para o câncer de colo uterino usando citologia têm sido uma importante ferramenta de intervenção em saúde pública, atingindo reduções na incidência do câncer de cérvice de até 80% quando praticado efetivamente (FRANCO et al. 2001). Contudo, o exame de Papanicolau foi introduzido há cerca de 50 anos, e alguns estudos têm demonstrado que esse teste possui limitações significantes (OGILVIE et al., 2010).
Entre as limitações a serem relatadas, a variabilidade e um controle de qualidade efetivo e monitorado, são pontos decisivos para que se possam obter resultados mais claros e seguros, do ponto de vista da qualidade da citologia pública que é entregue aos pacientes, com isso, um sistema associado ao exame citológico, como um teste molecular específico para detecção do HPV nas amostras, traria um poder resolutivo que a citologia isolada não possui.
Para isso, seria estabelecida uma rede de laboratórios credenciados por esta secretaria ou pelo próprio Ministério da Saúde do Brasil, para realizar esse monitoramento. Esses laboratórios integrariam uma rede de rastreamento para o câncer de colo uterino, com avaliações entre os laboratórios para manutenção da qualidade, o que tornaria o sistema de busca e rastreamento ginecológico mais amplo, preciso e eficaz.
Com esse sistema, o próprio analisador das citologias indicaria quais amostras deveriam seguir para a análise molecular, o que tornaria o sistema mais preciso, estabelecendo um percentual de até 30% das amostras analisadas por um determinado analisador, para o encaminhamento de detecção viral de HPV por um teste molecular a ser discutido.
Este estudo mostrou que é possível associar as metodologias, através de coleta em meio líquido ou convencional, utilizando os frascos ou as lâminas, pois estas foram também testadas com sucesso como amostras para detecção molecular de HPV. Como foi feito em outros países, um sistema dito “CoTeste” pode ter um impacto na redução dos tumores malignos do colo uterino capaz de reverter o quadro sempre crescente dessa neoplasia, segundo os dados do INCA desde 2008 até 2016, especialmente no Norte do País.